Obec Smilno
Obecný úrad Smilno 194
086 33 Zborov

V Smilne dňa:  ...........................

Vec: Žiadosť o povolenie stavebnej úpravy

a) meno, priezvisko (názov), adresa (sídlo) stavebníka:  ................................................................................................................................................................                              
b) druh stavby:   ...............................................................................................................................................................
c) účel stavby:   ................................................................................................................................................................   
d) miesto stavby: ................................................................................................................................................................
e)predpokladaný termín dokončenia stavby (pri dočasnej stavbe doba trvania): 
................................................................................................................................................................ 
 f) parcelné čísla a druhy (kultúry) stavebného pozemku s uvedením vlastníckych alebo iných práv podľa katastra nehnuteľností (§ 18 a 69 zákona Národnej rady Slovenskej republiky č. 162/1995 Z.z. o katastri nehnutel’ností a o zápise vlastníckych a iných práv k nehnuteľnostiam (katastrálny zákon) v znení  neskorších predpisov): 
................................................................................................................................................................
parcelné čísla susedných pozemkov a susedných stavieb alebo ostatný pozemkov, ktoré sa majú použiť ako stavenisko:............................................................................................................................
g) meno, priezvisko (názov) a adresa (sídlo) projektanta:.............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
h) údaj o tom, či sa stavebná úprava uskutočňuje zhotoviteľom alebo svojpomocou: ................................................................................................................................................................                                                       
ch) základné údaje o stavebnej úprave, jej členení, technickom alebo výrobnom zariadení, budúcej prevádzke a jej vplyve na životné prostredie a zdravie ľudí a o súvisiacich opatreniach:  
...............................................................................................................................................................
i) zoznam účastníkov stavebného konania, ktorí sú stavebníkovi známi (a o líniovú stavbu a stavbu mimoriadne rozsiahlu s veľkým počtom účastníkov stavebného konania, zoznam účastníkov sa neuvádza): ................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
Súčasne dávam súhlas so spracovaním nevyhnutných osobných údajov na tento účel v zmysle zákona č. 428/2002 Z.z. o ochrane osobných údajov v znení neskorších predpisov.

......................................................
podpis stavebníka

Poučenie pre stavebníka:

K žiadosti o povolenie stavebnej úpravy sa prikladajú:
a)	doklady, ktorými stavebník preukazuje, že je vlastníkom pozemku alebo stavby alebo že má k pozemku či stavbe iné právo, ktoré ho oprávňuje vykonávať stavebnú úpravu, ak ide o stavebnú úpravu na stavbe, môže byť stavebníkom právnická. alebo fyzická osoba, ktorá. je nájomcom stavby, ak o tom pre písomnú dohodu s vlastníkom stavby,
b)	projektová dokumentácia stavby - stavebnej úpravy (projekt stavby - stavebnej úpravy) vypracovaná oprávnenou osobou v troch vyhotoveniach (ak ide  o stavby podl’a § 45 ods. 6 písm. 6 písm. a) stavebného zákona,, postačí dokumentácia vypracovaná osobou s príslušným odborným vzdelaním),
c)	rozhodnutia, stanoviská, vyjadrenia, súhlasy, posúdenia alebo iné opatrenia dotknutých orgánov štátnej správy a obce,
d/  doklady o rokovaniach s účastníkmi stavebného konania, ak sa konali pred podaním žiadosti,
e)	 kópia všeobecne záväzného nariadenia o schválení územného plánu zóny, ak sa územné rozhodnutie nevyžaduje,
f)	ak ide o stavebnú úpravu uskutočňovanú svojpomocou, vyhlásenie stavebného dozoru alebo 
     kvalifikovanej osoby, že bude zabezpečovať odborné vedenie uskutočňovania stavebnej úpravy,
g)  doklad o uhradení správneho poplatku.